Troponina de Alta Sensibilidade – Avanços no diagnóstico de IAM

13.06.2013

Nos últimos anos, os testes laboratoriais passaram a ser completamente indispensáveis nos serviços de atendimento de emergência que lidam com pacientes com afecções cardíacas. Em especial, o diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), passou a ter o resultado do teste Dosagem de TROPONINA como um item fundamental para a definição do diagnóstico, principalmente nos casos em que não era possível o diagnóstico através do ECC (sem elevação do segmento ST), pois se trata de uma substância exclusiva do tecido cardíaco e que só se encontra elevada quando existe injúria cardíaca. Apesar de bastante específico, o teste, no entanto, não se mostrava muito sensível, dependendo de dosagens seriadas para a definição do diagnóstico, que podiam levar até 12 horas, nas quais o paciente permanecia monitorado.

Nos últimos dois anos, começaram a ser utilizados testes para a dosagem de Troponina com maior sensibilidade, chamados de Troponina ultrassensível ou de Alta Sensibilidade. Apesar das vantagens em relação à sensibilidade, permitindo diagnóstico mais precoce, o teste apresentava ainda a limitação da perda de especificidade, ou seja, nem todos os casos de elevação estavam relacionados com IAM, como acontecia com os testes de troponina tradicionais, gerando muita discussão entre clínicos e patologistas clínicos.

Em um estudo publicado em Dezembro de 2011 (Keller TK et al, Serial Changes in Highly Sensitive Troponin I Assay and Early Diagnosis of Myocardial Infarction, JAMA December 28, 2011 – vol 306. No. 24 – http://jama.ama-assn.org/content/306/24/2684.abstract?maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=till+keller&searchid=1&FIRSTINDEX=0&resourcetype=HWCIT, os autores estudaram amostras de sangue de 1818 pacientes atendidos em um serviço de apoio à dor torácica na Alemanha, dos quais 22,7% haviam sido diagnosticados como IAM. As amostras foram obtidas de forma seriada, possibilitando o estudo cinético dos níveis de troponina, nos seguintes momentos: admissão , 3h, 6h e 9h. Os resultados demonstraram:

1. Quando a troponina se encontrava abaixo do valor de corte em 3 horas após a admissão, o teste apresentou um Valor Preditivo Negativo de 99,4%. Ou seja, pacientes com valores normais de Troponina em 3 horas após a admissão, a hipótese diagnóstica de IAM pode ser descartada com 99,4% de chances de acerto, evitando que os pacientes sejam mantidos sob observação até completar a curva de troponina (12 horas).

2. Os pacientes que apresentavam valores detectáveis (acima do ponto de corte) de troponina, não necessariamente estariam com IAM, podendo significar outro tipo de alteração que afetasse o tecido cardíaco (angina instável, ICC, etc). Nestes casos, a dosagem da segunda amostra, 3 horas após a admissão, foi comparada com a primeira. Os autores concluíram que se a variação entre as duas amostras fosse superior a 266% (elevação de 266%), o Valor Preditivo Positivo (PPV) para IAM seria de 96,5%, permitindo nestes casos uma intervenção mais precoce em com maior segurança.

Em acordo com inúmeras outras publicações, os resultados deste estudo comprovam a utilidade dos novos testes de Troponina de Alta Sensibilidade nas salas de emergência; entretanto, será preciso modificar o enfoque interpretativo em relação aos resultados, pois um único valor elevado de Troponina de Alta Sensibilidade não indica necessariamente que exista um processo de IAM, mas sim algum processo que de alguma forma possa afetar o tecido cardíaco. Outros estudos relacionando as elevações de Troponina de Alta Sensibilidade com a evolução do prognóstico e estimação de risco, em pacientes tratados ambulatorialmente já foram publicados e parecem também bastante promissores. Estes testes ainda não se encontram disponíveis na maioria dos serviços do Brasil.

ENGLISH

High Sensitivity Troponin – Advances in diagnosis of AMI

In recent years, laboratory tests have become quite indispensable in emergency care services who deal with patients with heart conditions. In particular, the diagnosis of Acute Myocardial Infarction (AMI), was given the test result troponin as a key item for defining the diagnosis, especially in cases where the diagnosis was not possible through the ECC (elevation ST), because it is a substance unique to cardiac tissue and that only when there is high cardiac injury. Although quite specific test, however, was not very sensitive, depending on serial measurements for defining diagnosis, which could take up to 12 hours in which the patient remained monitored.

Over the past two years, began to be used for dosing tests with greater sensitivity Troponin, called ultrasensitive troponin or High Sensitivity. Despite the advantages in sensitivity, allowing for earlier diagnosis, the test still showed the limitation of loss of specificity, ie not all cases were related elevation to AMI, as with traditional troponin tests, generating much debate between clinicians and clinical pathologists.

In a study published in December 2011 (Keller et al TK, Serial Changes in Highly Sensitive Troponin I Assay and Early Diagnosis of Myocardial Infarction, JAMA December 28, 2011 – Vol 306. No. 24 – The authors studied blood samples from 1818 patients enrolled in a support service for chest pain in Germany, of which 22.7% were diagnosed as AMI. Samples were obtained serially, allowing the kinetics of troponin , at the following times: admission, 3h, 6h and 9h. The results showed:

One. When troponin was below the cutoff value in 3 hours after admission, the test had a negative predictive value of 99.4%. That is, patients with normal troponin within 3 hours after admission, the diagnosis of AMI can be ruled out with 99.4% chance to hit, preventing patients are kept under observation until complete curve of troponin (12 hours).

2nd. Patients who had detectable values (above cutoff) of troponin, would not necessarily with AMI can mean another type of change that affected heart tissue (unstable angina, CHF, etc). In these cases, the dosage of the second sample, 3 hours after admission were compared with the first. The authors concluded that the variation between the two samples was greater than 266% (up 266%), the Positive Predictive Value (PPV) for AMI was 96.5%, in these cases allowing earlier intervention in more safely .

In agreement with many other publications, the results of this study demonstrate the utility of new tests High Sensitivity Troponin in emergency rooms, however, you must modify the interpretive approach in relation to results, because a single high value of High-Sensitivity Troponin not necessarily indicate that there is a process of AMI, but any process that would in any way affect the cardiac tissue. Other studies relating the elevation of Troponin High Sensitivity with the evolution and prognosis estimation of risk in outpatients have been published and also appear quite promising. These tests are not yet available in most services in Brazil.