Troponina Ultrassensível como Marcador do Infarto Agudo do Miocárdio

15.04.2014

Valores negativos de Troponina ultrassensivel podem auxiliar na triagem de pacientes com dor torácica nos serviços de atendimento de emergência. As troponinas cardíacas constituem um importante marcador no diagnóstico, na estratificação do risco e no prognóstico de pacientes com infarto do miocárdio (IM). A medida que os testes laboratoriais se tornam mais sensíveis e mais precisos, o seu uso potencial se expande. A troponina ultrassensível (cTn-US) pode detectar níveis de troponina em amostras sanguíneas na maior parte dos indivíduos, porém a interpretação correta destes valores requer uma clara compreensão do cenário e do contexto clínico em que os pacientes se encontram. A dosagem de troponina ultrassensível tem sido introduzida na prática clínica para avaliação de pacientes com dor torácica nos serviços médicos de emergência. Este teste laboratorial pode detectar níveis minimamente elevados de troponina algumas horas antes em relação a metodologias de detecção de gerações anteriores.   Os níveis séricos de Troponina se mostram elevados em torno de 2-3 horas após a lesão miocárdica. Quando são utilizados os testes de Troponina tradicionais (cTn), existe a necessidade de medições seriadas para maximizar o grau de sensibilidade para o diagnóstico de Infarto do Miocárdio (IM), pelo fato de que com uma única dosagem de cTn o grau de sensibilidade varia de 70% a 85%, dependendo do teste utilizado. Com a utilização da Troponina Ultrassensível (cTn-US), o grau de sensibilidade com uma única dosagem chega a 95%. Entretanto, este aumento de sensibilidade, resulta em perda de especificidade, levando ainda à necessidade de medições seriadas, o que melhora consideravelmente o grau de especificidade do teste. Entretanto, com a utilização da cTn-US, o intervalo entre as medições pode ser diminuído, não havendo a necessidade de se manter o paciente por 6-8 horas sob vigilância. Em um estudo (Keller T et al, JAMA. 2011;306:2684-93) com 1818 pacientes apresentando suspeita de Síndrome Cardíaca Aguda (SCA), foi demonstrado que com uma única dosagem de cTn-US 3 horas após a primeira, o valor de sensibilidade de inclusão (ruling-in) de pacientes passava de 75%-80% para 96%. A cTn-US também pode ser utilizada para exclusão de pacientes (rule-out) para IM, baseado no achado de níveis indetectáveis logo na apresentação do paciente. Neste aspecto, dois estudos (Keller T et al, JAMA. 2011;306:2684-93 e Body R et al, J Am Coll Cardiol. 2011;58:1332-9) mostram que aproximadamente 28% dos pacientes com suspeita de SCA apresentam níveis indetectáveis de cTn-US à apresentação na Sala de Emergência (SE) e nenhum desses pacientes foram incluídos (ruling-in) como ACS, configurando 100% de valor preditivo negativo (VPN). A estratégia da aplicação do VPN para a exclusão de pacientes pode ser utilizada para uma melhor utilização do teste, entretanto, não pode ser aplicada aos pacientes que se apresentam na SE logo após o início da sintomatologia (1 – 2 horas). Nestas situações, pacientes com níveis indetectáveis de cTn-US e com ECG sem sinais de isquemia podem ser liberados da emergência, visto que o risco de infarto agudo do miocárdio em 30 dias se torna mínimo.   O emprego de dosagem de cTn-US nos atendimentos de emergência pode auxiliar no diagnóstico da dor torácica aguda, com potencial de identificação de indivíduos de baixo risco e subsequente redução das admissões e custos envolvidos no tratamento das síndromes coronárias agudas.   Importante ainda ressaltar que com a utilização do teste cTn-US, os valores são expressados em pg/mL, diferente dos testes de cTn tradicionais, expressados em ng/mL (diferença de 1.000 vezes). Também vale ressaltar que existe variação de valores de referência entre os gêneros, sendo superiores para homens (34,2 pg/mL) em relação a mulheres (15,6 pg/mL).     Referências: Apple FS, Pearce LA, Smith SW, Kaczmarek JM, Murakami MM. Role of monitoring changes in sensitive cardiac troponin I assay results for early diagnosis of myocardial infarction and predictionof risk of adverse events. Clin Chem 2009; 55:930-7.   Eggers KM, Jaffe AS, Lind L, Venge P, Lindahl B. Value of cardiac troponin I cutoff concentrations below the 99th percentile for clinical decision-making. Clin Chem 2009;55:85 92.   Jaffe AS. Chasing troponin: how low can you go if you can see the rise? J Am Coll Cardiol 2006;48:1763-4.   Keller, T, Zeller T, Peetz D. Tzikas S, Roth, A Czyz E, Bickel C, Baldus S, Warnholtz A, Frohlich M, Sinning CR, Eleftheriadis MS, Wild PS, Schnabel RB, Lubos E, Jachmann N, Genth-Zotz S, Post F, Nicaud V, Tiret L, Lackne KL, Munzel TF, Blankenberg S,  Troponin I Assay in Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction. New Engl J Med 2009; 361; 9:868-77.   Tate JR. Troponin revisited 2008: assay performance. Clin Chem Lab Med 2008; 46:1489-500.   Thygesen K, Mair J, Giannitsis E. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J 2012;154: 1-7.   Daniels LB, Making Sense of High Sensitive Troponin Assays and Their Role in Clinical Care. Curr Cardiol Resp 2014;16:47.