PET-CT: Medicina Nuclear e Radiologia em Conjunto contra o Câncer

24.03.2017

O exame de PET-CT combina duas modalidades de diagnóstico por imagens em um único estudo: a tomografia computadorizada (TC) e a tomografia por emissão de pósitrons (PET, do inglês “Pósitron Emission Tomography”). Consequentemente, o estudo gera imagens “híbridas”, resultantes da sobreposição entre uma técnica morfológica e outra funcional/metabólica. Desde a instalação do primeiro aparelho comercialmente disponível, no Departamento de Medicina Nuclear do Hospital Universitário de Zurique em março de 2001, a sua principal aplicação clínica tem sido na avaliação diagnóstica - incluindo diagnóstico e estadiamento inicial, detecção de recidivas e avaliação pós tratamento – de pacientes com neoplasias malignas.

Resumidamente, para a geração das imagens de PET, é necessária a administração intravenosa de um radiofármaco, e, especificamente no caso do PET-CT, o de uso mais disseminado e comercialmente disponível no Brasil é a flúor-deoxiglicose marcada com flúor-18 (FDG-[18F]), isto é, glicose “marcada” com um isótopo do flúor emissor de pósitrons. Sua utilização se baseia em conceito reconhecido primeiramente por Warburg em 1924, de que células neoplásicas utilizam a glicose preferencialmente como substrato energético (glicólise anaeróbia) em relação às células não neoplásicas, e, sendo assim, os focos de maior captação do radiofármaco – focos de hipermetabolismo glicolítico -  detectados no PET-CT com FDG-[18F] podem corresponder a tecido neoplásico viável. Recomenda-se um período de 4-6 horas de jejum antes da aplicação intravenosa da FDG-18F, seguida de um período de repouso de uma hora após a administração, o que permite a biodistribuição adequada da mesma. Em seguida serão obtidos os dois conjuntos de dados: primeiro as imagens de TC e depois as imagens de PET-[18F], ambas usualmente se estendendo da linha órbito-meatal aos fêmures proximais. A análise das imagens é  realizada de forma qualitativa, onde o observador verifica visualmente a presença de focos hipermetabólicos em relação aos órgão vizinhos. Associa-se a esta análise inicial, uma quantificação da atividade metabólica no sitio de interesse, mais comumente conhecida como valor padronizado de captação (SUV, do inglês “Standard Uptake Value”). Apesar das variáveis que podem influenciar na medida deste índice, sua estimativa é extremamente útil no acompanhamento/ monitoramento do tratamento de variadas neoplasias malignas.

 

PET-CT nas Neoplasias

 Vários estudos recentes tem avaliado o emprego do PET-CT com FDG-[18F]  no estadiamento e reestadiamento  de neoplasias malignas, e os dados disponíveis tendem a comprovar a maior acurácia do método em relação aos seus dois componentes utilizados isoladamente. Por um lado,  o estudo de PET apresenta maior sensibilidade em relação ao TC, mas as imagens de TC acrescentam especificidade aos achados “metabólicos” do PET. Dados da literatura tendem a confirmar que o estudo de PET-CT com FDG-[18F] determina  mudança na conduta terapêutica em cerca 15-30% dos pacientes em determinados tipos de neoplasias malignas quando comparado ao estadiamento convencional.

Vale ressaltar que, por variados mecanismos, algumas neoplasias malignas são constituídas por células que não são ávidas ou possuem afinidade variável pelo radiofármaco e, por conseguinte, não são adequadamente avaliadas pelo estudo de PET-CT com FDG-[18F]. Tal comportamento é observado nas neoplasias malignas com subtipos histológicos bem diferenciados, na maioria das neoplasias malignas da próstata, em grande parte dos carcinomas renais e dos hepatocarcinomas, bem como nos tumores neuroendócrinos bem diferenciados.

 

Cabeça e Pescoço

A maioria dos pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço apresentam doença localmente extensa no momento do diagnóstico, com frequência associada a linfadenopatia regional e, menos frequentemente, com metástases à distancia. Dados da literatura confirmam sistematicamente a maior acurácia dos estudos de PET-CT com FDG-[18F] principalmente na avaliação do comprometimento linfonodal nas neoplasias de cabeça e pescoço, tanto no estadiamento inicial como na pesquisa de recorrência, quando confrontados com os critérios morfológicos usualmente utilizados nos estudos de TC e de ressonância magnética (RM). Alguns autores demonstram mudança na conduta terapêutica em até 30% dos casos, com metástases a distância sendo detectadas em até 15%, e tumores sincrônicos em até 8% dos casos. A maioria dos trabalhos também comprova a elevada acurácia do PET-CT com FDG-[18F], entre 80-90%, no reestadiamento pós tratamento com quimio- e radioterapia, bem como na detecção de recorrências.

 

Pulmão

A avaliação do nódulo pulmonar solitário quanto a presença de neoplasia pelo estudo de PET-CT com FDG-[18F] tem revelado sensibilidade em torno de 90%, mas que está na dependência das dimensões (sensibilidade limitada em lesões menores que 1 cm) e da atividade metabólica da lesão. Estudos também comprovam maior acurácia do método quando comparado a TC e ao PET isoladamente. Sua especificidade, no entanto, é inferior, e varia segundo a prevalência de doenças infecciosas / inflamatórias na população estudada.

A utilização do estudo de PET-CT com FDG-[18F] no estadiamento inicial e reestadiamento do câncer de pulmão não pequenas células é uma das indicações que apresenta significativas vantagens comprovadas pela literatura. Uma das principais está no estadiamento linfonodal, que não depende dos critérios morfológicos tradicionalmente usados na TC e que, sendo assim, resulta em acurácia em torno de 15% superior a da TC. Somando-se a acurácia no estadiamento linfonodal à capacidade de detectar metástases à distancia, alguns trabalhos chegam a demonstrar uma redução de cerca de 20-25% nas toracotomias quando o estudo de PET-CT com FDG-[18F] é utilizado no estadiamento pré operatório, o que também resulta em redução nos custos assistenciais. Mais recentemente, alguns trabalhos também tem demonstrado a utilização do método na avaliação após o tratamento com quimio- ou radioterapia, verificando-se acurácia superior quando comparado à TC.

 

Mama

Resumidamente, a principal aplicação do estudo de PET-CT com FDG-[18F] no estadiamento inicial do câncer de mama avançado está na pesquisa de acometimento linfonodal e de metástases à distância. No entanto, mesmo com a alta sensibilidade para detecção de linfonodos axilares comprometidos, o estudo de PET-CT com FDG-[18F] não substitui a biópsia do linfonodo sentinela no estadiamento inicial, já que até mesmo metástases linfonodais microscópicas podem ter significado prognóstico e influenciar no planejamento terapêutico. No entanto, no reestadiamento e na avaliação de recorrências, incluindo em sítios linfonodais, o estudo de PET-CT com FDG-[18F] adiciona cerca de 10% à acurácia quando comparado ao PET e CT isoladamente, podendo alterar o planejamento terapêutico em até 20% dos pacientes. Particularmente nos casos avançados de pacientes com metástase ósseas, vários autores tem demonstrado  a capacidade do estudo de PET-CT com FDG-[18F] em diferenciar focos escleróticos com doença em atividade dos focos escleróticos por remodelamento ósseo secundário ao tratamento empregado (focos “curados”), já que estes últimos usualmente não captam o radiofármaco, o que, em última análise, confere maior especificidade aos achados da TC.

 

Cólon

Os principais métodos complementares no diagnóstico inicial do câncer colorretal são a retosigmoidoscopia e a colonoscopia, e para o estadiamento local do tumor os estudo morfológicos - RM e TC - tem importância fundamental. Tanto os métodos morfológicos como os metabólicos/funcionais apresentam sensibilidade limitada na avaliação linfonodal, ora relacionada à dificuldade na detecção de atividade metabólica em linfonodos muito próximos ao tumor primário, ora relacionada à avaliação de pequenos linfonodos menores que 1 cm. De acordo com a NCCN 2016, o PET-CT com FDG-[18F] no câncer colorretal deve ser considerado no estadiamento apenas nos casos com alteração na CT ou RM suspeita ou inconclusive para metástase e se esta alteração irá alterar a conduta do paciente.  Sendo assim, a detecção de metástases é a principal aplicação do estudo de PET-CT com FDG-[18F] no câncer colorretal. Especificamente nos pacientes que serão submetidos a ressecção de metástase(s) com potencial curativo e na recidiva bioquímica. Dados da literatura também comprovam sua elevada acurácia na avaliação de recorrência de doença pélvica, principalmente nos pacientes operados e/ou pós radioterapia, que sistematicamente apresentam algum tipo de  espessamento tecidual na região pré sacral de difícil caracterização pelos métodos morfológicos.

 

Linfoma

 A utilização do estudo de PET-CT com FDG-[18F] tem papel fundamental, consistentemente comprovado na literatura, notadamente no estadiamento inicial e no reestadiamento para avaliação da resposta terapêutica tanto na doença de Hodgkin (DH) como no linfoma não-Hodgkin (LNH). Vale ressaltar que Linfoma indolente também pode apresentar alta avidez pelo FDG como é o caso de Linfoma Folicular (sensibilidade aproximada de 95%); entretanto nos casos de linfoma extra-nodal de zona marginal, o linfoma linfocítico de pequenas células e do linfoma T cutâneo a afinidade pela FDG-[18F] foi variável em diversos estudo, oscilando de  50% a 85%, tendo o PET-CT com FDG indicação nestes casos, apenas na suspeita de tranformação para uma variante mais agressiva. O estadiamento inicial pode ser alterado em até 20% dos casos, quando compara-se o método metabólico com o morfológico, e na maioria dos casos o emprego do estudo de PET com FDG-[18F] detecta estádios mais avançados de doença (“upstaging”). Na avaliação da resposta ao tratamento, o estudo de PET-CT com FDG-[18F] é especialmente útil na detecção de tecido neoplásico viável em meio a conglomerados linfonodais que, mesmo tendo reduzido de volume pela avaliação morfológica, ainda apresentam doença em atividade. O estudo é usualmente obtido 6-8 semanas após o término da quimioterapia e cerca de 8-12 semanas após o término da radioterapia, segundo recomenda a maioria dos trabalhos na literatura.

Atualmente, a literatura caminha para um consenso indicando que o PET-CT com FDG-18F não se trata apenas de uma nova modalidade resultante do simples somatório de dois métodos de imagem já preexistentes. A análise “morfo-metabólica” com frequência oferece dados diagnósticos adicionais, quando comparada a cada um dos métodos isoladamente e determina mudanças na estratégia terapêutica em um número significativo de casos. Trabalhos em andamento poderão confirmar ou não se o emprego do método em última análise repercutirá no desfecho final da doença de base.

 

O Richet Medicina & Diagnóstico disponibiliza o PET-CT em sua unidade BarraShopping.

 

Equipe Médica responsável pela modalidade:

- Dr. Antonio Siciliano – Responsável Técnico Diagnóstico por Imagem | CRM 52.59253-6

- Dra. Silmara Regina Segala Gouveia – Coordenadora de Medicina Nuclear | CRM 52.105911-4

- Dr. Felipe H. Villela Pedras - Médico Nuclear | CRM: 52-77681-5

 

Por Dr. Antonio Siciliano – Responsável Técnico Diagnóstico por Imagem | CRM 52.59253-6

Dra. Silmara Regina Segala Gouveia – Coordenadora de Medicina Nuclear | CRM 52.105911-4

Coautoria: Dr. Helio Magarinos Torres Filho - Diretor Médico | CRM 52.47173-0